前列腺增生

　　病因

　　有关前列腺增生的发病机制研究颇多，但病因至今仍未能阐明。

　　目前已知前列腺增生必须具备有功能的睾丸及年龄增长两个条件。

　　近年来也注意到吸烟、肥胖及酗酒、家族史、人种及地理环境对BPH发生的关系。

　　症状

　　1.尿频 尿频为最早表现，首先为夜间尿频，随后白天也出现尿频。后期膀胱逼尿肌失代偿后剩余尿增多，膀胱有效容量减少，也使尿频更加严重。

　　2.排尿困难 进行性排尿困难为该病的显著特点，症状可分为梗阻和刺激两类;梗阻症状为排尿踌躇、间断、终末滴沥、尿线细而无力、排尿不尽等。刺激症状为尿频、夜尿多、尿急、尿痛。症状可因寒冷、饮酒及应用抗胆碱药、精神病药物等加重。长期梗阻可导致乏力、嗜睡、恶心呕吐等尿毒症症状。

　　3.血尿 前列腺黏膜上毛细血管充血及小血管扩张，并受到膀胱充盈、收缩的牵拉而破裂出血。合并膀胱肿瘤时也会出现血尿。

　　4.国际前列腺症状评分(IPSS) 询问患者有关排尿的7个问题，根据症状严重程度对每个问题进行评分(0～5分)，总分为0～35分(无症状至非常严重的症状)。其中0～7分为轻度症状;8～19分为中度症状;20～35分为重度症状。尽管IPSS分析力图使症状改变程度得以量化，但仍会受到主观因素的影响。体格检查：急性尿潴留时，下腹部膨隆。耻骨上区触及充盈的膀胱。

　　直肠指检，前列腺增大、表面光滑，富于弹性，中央沟变浅或消失。

　　可按照腺体增大的程度把前列腺增生分成3度。Ⅰ度肿大：前列腺较正常增大1.5～2倍，中央沟变浅，突入直肠的距离为1～2cm;Ⅱ度肿大：腺体呈中度肿大，大于正常2～3倍，中央沟消失或略突出，突入直肠2～3cm;Ⅲ度肿大：腺体肿大严重，突入直肠超过3cm，中央沟明显突出，检查时手指不能触及上缘(表1)。

　　良性前列腺增生症是老年男性的常见病，由多种病因引起，激素、生长因子、基质与上皮间的相互作用。

　　诊断主要根据症状及IPSS评分、直肠指检、B超和尿动力学检查。

　　压力-流率测定是诊断膀胱出口梗阻的金标准。

　　检查

　　1.检查腹部：注意有无胀大之膀胱，前列腺肥大患者，膀胱内常有大量残余尿，触诊时常可触及胀大之膀胱;但有时病史较长，膀胱处于长期慢性尿潴留状态，胀大之膀胱质地软瘫不易触察，可用叩诊法，以判明之。

　　2.肛门指诊：肛指检查，是诊断本病重要检查步骤，多数前列腺肥大病例，经此项检查即可作出明确诊断。阳性发现为前列腺体肿大、突起、中央沟消失，两侧边缘增宽，质韧而表面光滑。根据这些特点，可与前列腺癌、结核、结石相鉴别。但如前列腺不大、尚不能仅根据此项检查，就除外前列腺肥大之可能。因如单纯中叶肥大时，肥大之腺体向膀胱内突出，肛指检查可完全无从触知。肛指检查时，注意肛门括约肌之功能，有助于与神经病原性膀胱排尿障碍相鉴别。

　　3.X线:IVU或膀胱尿道造影时于前后位及排尿状态下摄片，可见膀胱底部抬高，有弧形密度减低阴影，后尿道长度增加。

　　如合并憩室、肿瘤、结石可显示充盈缺损。晚期IVU可显示膀胱输尿管反流、肾积水或肾显影不佳甚至不显影。4.测定残余尿：测定残余尿对本病有重要意义。如前所述腺体肥大程度，并不与病情严重程度成正比例，故依腺体大小程度为本病分级实无临床意义;而残余尿之多少，能说明梗阻程度之轻重，与病情关系密切。

　　测定残余尿的方法有：

　　①超声波检查法：简便易行，病人负担很小，结果亦能说明问题。

　　②导尿法：于自行排尿之后，立即放入导尿管检查，能准确的测定残余尿量，并可取得尿标本作培养，且可借此作酚红试验及膀胱造影等检查。但有引起损伤出血感染等危险，故应慎重进行，严加预防。如测定有大量残余尿时，应考虑将导尿管留置引流。

　　③进行静脉肾盂造影时，解除加压腹带拍最后一张片后，让患者排空膀胱再行拍片一张，即可显示残余尿情况。

　　5.尿动力学检查 为无创性检查，测定时膀胱容量应>150ml。

　　主要指标有：

　　最大尿流率(Qmax，正常>15ml/s)、膀胱容量(bladder capacity，正常男性350～750ml，女性250～550ml)、逼尿肌收缩力等，对前列腺增生症的治疗选择及预后判断有重要意义。

　　6.膀胱镜检查： 该方法不作为常规检查，仅在有指征时进行。可见膀胱颈部突出隆起，尿道内口变形。膀胱壁形成小梁、小室甚至憩室。如合并膀胱结石、膀胱肿瘤也可一并诊断。膀胱镜检查，对某些病例确属必要，因为可经此项检查确知前列腺是否肥大?何叶肥大?以及肥大程度。又可通过此项检查了解膀胱内情况，排除其它病变，但膀胱镜检查对前列腺肥大病人容易引起损伤、出血、感染等，故应严加选择使用，操作时务必小心细致，检查后又需严密观察。

　　7.其它检查：除血尿常规检查外，尿培养及肾功能检查亦很重要。如考虑手术治疗时，应作心、肺、肝及血管方面检查及血液生化方面检查。

　　由于长期尿潴留影响肾功能时，肌酐、尿素氮升高，合并尿路感染时，尿常规检查有红细胞、脓细胞。

　　PSA测定：BPH时PSA虽可增高，但测定PSA的意义不在于诊断BPH，而在于早期发现前列腺癌。结合游离PSA、直肠指检、B超可发现大多数前列腺癌。